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  • 生育保险知识问答
  • 内容来源:    更新日期:2015-10-19 00:00:00
  • 生育保险知识问答


    1、生育保险有哪些特点?

    答:1)享受生育保险的对象主要是女职工,因而待遇享受人群相对比较窄。2)待遇享受条件各地不一致。我市生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者,即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续,并符合国家计划生育政策等。 3)无论女职工妊娠结果如何,均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否,产妇均可享受有关待遇,并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况,都能享受生育保险待遇。 4)生育保险待遇有一定的福利色彩。在我市参加城镇基本医疗保险的职工(含灵活就业人员)和居民均不需缴纳生育保险费。

    2、城镇职工生育保险报销需要满足什么条件?

    答:1)符合国家、省、市计划生育政策规定。2)分娩或实施计划生育手术时,用人单位已为其参加城镇职工基本医疗保险且连续足额缴纳基本医疗保险费满10个月。3)以上条件须同时具备。

    3、生育医疗费用包括哪些?

    答:1)生育的医疗费用。2)计划生育的医疗费用。3)法律、法规规定的其他项目费用。

    4、生育保险如何缴费,何时享受待遇?

    答:凡参加城镇基本医疗保险的职工(含灵活就业人员)和居民均不需缴纳生育保险费。
    城镇职工需连续缴纳基本医疗保险满十个月后方可享受生育保险待遇(按照《邢台市城镇生育保险市级统筹就医结算办法》第四条的规定)。城镇居民的生育保险享受时间与基本医疗保险同步。

    5、享受生育保险的参保职工住院手续如何办理?

    答:参保职工生育住院手续由医保经办机构委托就医医院医保科负责审核办理,参保职工应在住院前由家属及时到医保经办机构建立生育信息档案。

    生育保险实行定点就医。参保人员生育应选择生育保险市级统筹的定点医疗机构,确需在统筹区外就医的,应办理异地居住、异地转诊转院、急诊住院等登记备案手续。

    6、生育保险住院医疗费报销标准是什么?

    答:参保女职工生育医疗费实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:自然分娩的2000元;人工分娩(手剥胎盘术、宫颈裂伤、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩)的2500元;剖宫产的3000元;剖宫产伴其他手术(子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫修补术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术)的3500元;因母婴原因住院终止妊娠的800元。

    职工实施计划生育手术医疗费,实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:输精管结扎术的300元;输卵管结扎术的2000元;住院终止妊娠的800元。

    参保女职工分娩期间发生并发症(羊水栓塞、产后大出血、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征)的医疗费用,按照本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准,由生育保险基金报销支付。

    参加城镇居民基本医疗保险的生育人员住院医疗费用,实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:自然分娩补贴400元;手术分娩(剖宫产)补贴600元。

    7、什么样的情况下参保职工生育住院要经过二次审批?

    答:参保女职工分娩期间发生并发症(羊水栓塞、产后大出血、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征),出现上述其中一种情况时,在住院期间,家属应携带《邢台市城镇职工生育保险住院申报表》(已经过审批)、《准生证》、《医保证》、诊断证明书、及患者住院病历相关内容,到医保经办机构办理生育并发症的审批。

    8、享受生育保险待遇的参保职工出院后如何报销?

    答:经医保经办机构登记备案在生育定点医院住院的参保职工,出院时只需向院方支付自付部分费用,属生育保险统筹基金支付部分由医保经办机构每月与定点医疗机构进行结算。

    经医保经办机构登记备案在统筹区外发生住院医疗费用的生育人员,先自行垫付,出院后30日内持《邢台市城镇职工生育保险住院申报表》、住院发票原件及复印件、病历、明细、《医保证》原件及复印件、《准生证》原件及复印件,分娩方式诊断证明或计划生育手术诊断证明及所住医院出具的婴儿出生、死亡或流产证明,到医保经办机构报销,待遇与统筹区内相同。

    9、什么样的费用生育保险基金不予支付?

    答:职工生育或实施计划生育手术时因医疗事故发生的医疗费用;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿、胚胎移植)发生的医疗费用;违反国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术的医疗费用;因未采取避孕节育措施(节育环)造成怀孕而实施终止妊娠的医疗费用;早孕反应及保胎发生的医疗费用;不孕症治疗发生的医疗费用;因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止发生的医疗费用;婴儿发生的各项费用;职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

    10、生育保险定点医疗机构违规后如何处罚?

    答:生育保险定点医疗机构,应如实上报分娩方式或计划生育手术名称,对弄虚作假的,医保经办机构拒付其住院费用;造成生育保险基金损失的,要如数赔偿并追究责任;情节严重的,由市人社部门取消其定点资格;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。


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