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  • 市级统筹基本医疗、生育保险知识问答
  • 内容来源:    更新日期:2015-10-19 00:00:00
  • 市级统筹基本医疗、生育保险知识问答


    (一)参加基本医疗、生育保险的对象是什么?

    答: 本市城镇范围内各类用人单位(含机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业)及其职工和退休人员(含临时雇佣人员,以及与用人单位形成稳定劳动关系的农民工);无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;城镇居民(含城镇范围的各类在校学生、十八岁以下非在校人员、其他非从业城镇居民以及长期在城镇居住生活的农村籍居民)。

    (二)基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少?

    答:根据邢市政府[2013]2号令有关规定,我市确定基本医疗保险单位缴费费率为上年度职工工资总额的百分之七。在职职工个人缴费费率为职工本人上年度工资总额的百分之二,由用人单位代扣代缴。参保单位职工上年度平均工资低于全市上年度在岗职工平均工资百分之六十的,按百分之六十计缴;高于全市上年度在岗职工平均工资百分之三百的,按百分之三百计缴。灵活就业人员在一个缴费年度内可选择按全市上年度在职职工平均工资百分之六或百分之九的费率缴费。

    (三)参加大额医疗保险的对象是什么,缴费是多少?

    答:参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员应参加大额医疗保险。大额医疗保险筹资标准为每人每月九元,由单位或个人缴纳,也可由单位和个人共同缴纳。破产改制企业退休人员大额医疗保险费可由个人缴纳或从其医疗保险个人账户中扣缴。

    参加城镇居民基本医疗保险的成年人每人每年缴纳一百五十元(含大额医疗保险费二十元);在校学生和十八周岁以下非在校人员每人每年缴纳三十元(含大额医疗保险费十元)。

    (四)基本医疗保险基金由哪两部分构成?

    答:基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。单位职工均设个人账户。灵活就业人员按百分之六的费率缴费的,不设基本医疗保险个人账户;按百分之九的费率缴费的,设基本医疗保险个人账户。   

    (五)基本医疗保险基金个人账户如何划拨?

    答:在职职工和从业人员的个人帐户,由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成;退休人员的个人帐户,由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为:

    (1)在职职工,四十五周岁以下的,按本人缴费基数的百分之三划入;超过四十五周岁的,按本人缴费基数的百分之三点三划入。

    (2)退休人员,按本人基本养老金的百分之三点三划入。

    (六)医疗保险个人帐户和统筹基金分别用于支付哪些费用?

    答:医疗保险个人帐户专款用于支付定点医疗机构门诊医疗费用和住院医疗中需自付的费用,也可用于定点药店购药。医疗保险统筹基金专款用于支付住院医疗费用。

    (七) 参保人员参保后,什么时候享受基本医疗待遇?

    答:用人单位办理参保手续并缴费后,在职职工次月即可享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员连续缴纳三个月基本医疗保险费后,方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险参保登记时间为每年7月1日至11月30日,登记并完成缴费后次年1月1日至12月31日享受待遇。  

    (八)基本医疗保险的缴费年限?

    答: 参加城镇职工基本医疗保险人员办理退休时,其最低缴费年限为男满三十周年、女满二十五周年。2000年10月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度前,国家承认的工龄或基本养老保险缴费年限,视同城镇职工基本医疗保险缴费年限。但参保人员实际缴纳基本医疗保险费的年限不得低于十五年。中断缴费的,中断缴费前后的缴费年限可累加计算。

    (九)参保人员不同统筹区的参保缴费年限如何计算?

    答:参加城镇职工基本医疗保险人员在不同统筹区的参保缴费年限可合并计算。城镇流动就业人员医疗保险关系应与养老保险关系同步转移。达到国家法定退休年龄办理退休手续时,其实际缴费年限符合本市规定的,与本市退休人员享受同等的基本医疗保险待遇。

    由城镇居民基本医疗保险转为参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,其连续参加城镇居民基本医疗保险的年限,按每满四年折一年计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。  

    (十) 参保职工办理退休时,基本医疗保险费如何缴纳?

    答:达到最低缴费年限(男满30周年,女满25周年),未达到法定退休年龄的人员,继续缴纳基本医疗保险费的,享受在职职工基本医疗保险待遇;达到最低缴费年限和法定退休年龄的人员,自办理退休手续次月起,不再缴纳基本医疗保险费,即可享受退休人员基本医疗保险待遇。

    (十一)参保职工办理退休时,缴费年限未达到规定缴费年限的怎么办?

    答:参保人员办理退休时,缴费年限未达规定缴费年限的,由单位和个人(灵活就业人员)一次性趸缴,趸缴后享受退休人员基本医疗保险待遇;也可按在职职工标准延续缴费,享受在职职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员由个人一次性趸缴,趸缴后享受退休人员基本医疗保险待遇。

    缴费标准:2012年底前参保的退休人员,按其基本退休金的百分之六;2013年以后新退休人员和新参保的退休人员,按其基本退休金的百分之七。

    补缴期(包括正常缴费中断超过六个月补缴的)不享受基本医疗保险待遇,不补发基本医疗保险个人账户。

    (十二)城镇居民基本医疗保险怎么缴费?

    答: 城镇居民基本医疗保险参保登记时间为每年7月1日至11月30日。

    缴费标准为:成年人每人每年一百五十元(含大额医疗保险费二十元),在校学生和十八周岁以下非在校人员每人每年三十元(含大额医疗保险费十元)。

    低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中六十周岁以上的老年人只需缴纳大额医疗保险费,即可办理城镇居民基本医疗保险参保手续,所需资金除中央、省补助资金外,不足部分由各级财政从城乡医疗救助资金中补足。

    新生儿自出生之日起三个月内办理参保缴费的,从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;出生三个月后自然年度内办理参保缴费的,从缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇。

    (十三)为什么有的参保人员个人帐户钱多,有的钱少?

    答:这有两方面原因:一方面,由于医疗保险基金划入个人帐户的比例因职工年龄有差别:45岁以下3%,45岁以上(含45岁)3.3%;另一方面,决定于个人的缴费工资基数,基数越高,划入个人帐户的钱就越多。用人单位如果少报职工月缴费工资基数,这就直接损害了职工的基本医疗保险权益。

    (十四)城镇基本医疗保险统筹基金自然年度内最高支付限额是多少? 

    答: 城镇基本医疗保险统筹基金自然年度内最高支付限额为六万元。

    (十五)大额医疗保险自然年度最高支付限额是多少?

    答:城镇职工为二十万元;城镇居民中在校学生和十八周岁以下非在校人员为十万元,其他人员为七万元。

    (十六)参保人住院时, 统筹基金起付标准是多少?

    答:城镇职工:一级医院(社区卫生服务中心)二百元,二级医院三百元,三级医院六百元;

    城镇居民:一级医院(社区卫生服务中心)二百元,二级医院四百元,三级医院八百元,转外住院一千元;       

    参保人员一个自然年度内多次住院的,前两次住院执行起付标准,三次以上住院不再执行起付标准;但多次在社区卫生服务中心住院的,均执行起付标准。   

    (十七)参保人员住院时,住院床位费的支付标准是什么?

    答:一级医院十二元,二级医院十六元,三级医院二十元,重症监护室五十元。

    (十八)自然年度内城镇基本医疗保险住院报销比例是多少?

    答:城镇职工符合规定的住院医疗费用在起付标准至一万二千元以下的,在职职工为85%,退休人员为88%;超过一万二千元至最高支付限额的,在职职工为90%,退休人员为93%;
    城镇居民报销比例:一级医院为80%,二级医院为70%,三级医院为60%;参保居民连续缴费每增加一年,基本支付比例提高1%,但最高不超过10%;中断缴费的,缴费时间重新计算;在本市各县(市、区)内转移的,连续计算参保年限;

    属于乙类项目和药品的医疗费用报销比例降低5%;

    临时外出突发疾病急诊或转往非统筹地区定点医院就医,其符合规定的医疗费用,报销比例降低5%;

    临时外出突发疾病急诊在非定点医院就诊的,报销比例降低10%。

    (十九)自然年度内大额医疗保险报销比例是多少?

    答:城镇职工在自然年度内发生的符合规定的医疗费用,在超过六万元至二十一万元部分,由大额医疗保险支付90%;超过二十一万元至二十六万元部分,由大额医疗保险支付95%;
    城镇居民在自然年度内发生的符合规定的医疗费用,在校学生和十八周岁以下非在校人员超过六万元至十六万元部分及其他人员的超过六万元至十三万元部分,均由大额医疗保险支付85%。

    (二十)同时参加商业保险和城镇居民基本医疗保险的在校学生怎么报销?

    答:已参加商业保险的在校学生参加城镇居民基本医疗保险,未享受商业保险的,按照居民基本医疗保险的规定享受待遇;已在商业保险补偿的,凭发票复印件和商业保险报销结算凭证进行城镇居民基本医疗保险余额报销,两项报销总额不得超过其医药费的总额。

    (二十一)参保人员急诊、急救的费用如何报销?

    答:参保人员确需急诊、抢救的,在定点医疗机构急救后住院或门诊急救死亡的,门诊急救费用按住院医疗费用予以支付;在非定点医疗机构门诊急救死亡的,门诊急救费用按住院医疗费用予以支付。因抢救必须使用的药品按照规定予以支付。

    (二十二)生育保险如何缴费,何时享受待遇?

    答:凡参加城镇基本医疗保险的职工(含灵活就业人员)和居民均不需缴纳生育保险费。城镇职工需连续缴纳基本医疗保险满十个月后方可享受生育保险待遇。城镇居民的生育保险享受时间与基本医疗保险同步。

    (二十三)享受生育保险的参保职工住院手续如何办理?

    答:参保职工生育住院手续由医保经办机构委托就医医院医保科负责审核办理,参保职工应在住院前由家属及时到医保经办机构建立生育信息档案。

    生育保险实行定点就医。参保人员生育应选择生育保险市级统筹的定点医疗机构,确需在统筹区外就医的,应办理异地居住、异地转诊转院、急诊住院等登记备案手续。

    (二十四)生育保险住院医疗费报销标准是什么?

    答:参保女职工生育医疗费实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:自然分娩的2000元;人工分娩(手剥胎盘术、宫颈裂伤、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩)的2500元;剖宫产的3000元;剖宫产伴其他手术(子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫修补术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术)的3500元;因母婴原因住院终止妊娠的800元。

    职工实施计划生育手术医疗费,实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:输精管结扎术的300元;输卵管结扎术的2000元;住院终止妊娠的800元。

    参保女职工分娩期间发生并发症(羊水栓塞、产后大出血、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征)的医疗费用,按照本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准,由生育保险基金报销支付。

    参加城镇居民基本医疗保险的生育人员住院医疗费用,实行限额补贴,低于限额补贴的按照实际费用支付:自然分娩补贴400元;手术分娩(剖宫产)补贴600元。

    (二十五)享受生育保险待遇的参保职工出院后如何报销?

    答:经医保经办机构登记备案在生育定点医院住院的参保职工,出院时只需向院方支付自付部分费用,属生育保险统筹基金支付部分由医保经办机构每月与定点医疗机构进行结算。

    经医保经办机构登记备案在统筹区外发生住院医疗费用的生育人员,先自行垫付,出院后30日内持《邢台市城镇职工生育保险住院申报表》、住院发票原件及复印件、病历、明细、《医保证》原件及复印件、《准生证》原件及复印件,分娩方式诊断证明或计划生育手术诊断证明及所住医院出具的婴儿出生、死亡或流产证明,到医保经办机构报销,待遇与统筹区内相同。

    (二十六)什么样的费用生育保险基金不予支付?

    答:职工生育或实施计划生育手术时因医疗事故发生的医疗费用;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿、胚胎移植)发生的医疗费用;违反国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术的医疗费用;因未采取避孕节育措施(节育环)造成怀孕而实施终止妊娠的医疗费用;早孕反应及保胎发生的医疗费用;不孕症治疗发生的医疗费用;因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止发生的医疗费用;婴儿发生的各项费用;职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

    (二十七) 医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违规后如何处罚?

    答:医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出的,由医疗保险经办机构终止或解除服务协议,人社部门责令退回骗取的社会保险金,依法处以罚款,情节严重的,直接取消定点资格,并建议其执业资格管理部门依法吊销其执业资格。

    (二十八) 生育保险定点医疗机构违规后如何处罚?

    答:生育保险定点医疗机构,应如实上报分娩方式或计划生育手术名称,对弄虚作假的,医保经办机构拒付其住院费用;造成生育保险基金损失的,要如数赔偿并追究责任;情节严重的,由市人社部门取消其定点资格;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

    (二十九)贯彻落实《邢台市人民政府令【2013】2号》对企业有哪些影响?

    答:参保人员达到规定缴费年限,退休后单位和个人均不再缴纳医保费。医保费的征缴由双基数变成单基数,使企业不再为退休人员缴纳医保费在一定程度上减轻了企业的经济负担。将企业的退休人员由“单位人”转变成了“社会人”,在一定程度上也减少了企业为参保职工服务的工作量。

    (三十) 贯彻落实《邢台市人民政府令【2013】2号》对参保人员有哪些好处?

    答:退休人员达到规定缴费年限,不再缴纳医疗保险费,实现了社会化保障,真正做到老有所养、病有所医。在一个自然年度内,参保职工多次住院的前两次住院执行起付标准,三次以上住院不再执行起付标准,但多次在社区卫生服务中心住院的,均执行起付标准,这从整体上降低了起付标准;参保职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,在第一段报销比例不变的情况下,第二段报销比例提高10%;住院床位费支付标准也不同程度提高。新政策实施后,原来的随医疗费用的增加报销比例降低,调整为随医疗费用的增加报销比例升高,很大程度上减少了参保人员的因病致贫、因病返贫。

    城镇居民医疗保险中增加了城镇居民新生儿医保和生育保险。缴费降低,成年人每人每年减少30元;在校学生和18周岁以下未成年人每人每年减少10元;丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人不再缴纳城镇居民基本医疗保险费。报销比例提高,城镇居民基本医疗保险住院报销比例提高10%,统筹基金最高支付限额由3万调整到6万元;在校学生和18周岁以下非在校人员大额保险最高支付限额由7万调整到10万元。新政策实施后,在很大程度上增加了城镇居民的参保积极性。


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